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十大关键词解读我市城乡医保一体化
邯郸市政府门户网站 www.hd.gov.cn  2016年11月28日  来源:邯郸新闻网
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“大医保”时代到来

明年1月1日起,我市将全面实施统一的城乡居民基本医疗保险政策,原新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险政策及相关规定废止。

整合城乡居民医保是国务院、省政府安排部署的一项重大改革任务,事关我市800多万人切身利益。为此,本报从《邯郸市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》中整理出十大关键词,带您全面了解城乡医保新政。

【关键词一】:参保范围

具有本市城乡户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民。在本市居住一年以上且未在原籍参加基本医疗保险的外来经商、务工人员。外地市转入本市辖区入学的学生。

【关键词二】:缴费标准

自2017年起,居民医保个人缴费标准暂定为每人每年150元。城乡居民中最低生活保障对象、低收入家庭中的未成年人和60周岁以上的老年人、重点优抚对象、农村五保供养对象、城镇“三无”对象、孤儿、重度残疾人(Ⅰ、Ⅱ级)、计划生育特殊家庭、严重精神障碍患者及其他符合规定的人员,参加居民医保的个人缴费部分,通过城乡医疗救助渠道予以资助。民政、残联、卫生计生部门负责以上特殊人群认定工作,提供特殊人群参保名单,将参保补助资金拨付至医保基金收入账户。

【关键词三】:参保流程

同一户口簿内符合参保条件的成员须全部参保。参保时应提供户口簿、身份证及其复印件;外来经商、务工人员还需提供居住证明;在校学生以学校为单位(以身份证为基本信息)办理参保登记。

城乡居民持所需材料到户籍所在地居委会或村委会办理参保登记;外来经商、务工人员及其家庭成员到其居住地所在居委会或村委会办理参保登记;其他未参加城镇职工基本医疗保险的人员按居住地参保登记。

居委会及村委会将参保信息汇总后上报所属街道办事处、乡(镇)政府。

本市辖区内普通高校、高职院校全日制在校学生(以下统称大学生),市属以上中专和职技校学生由所属院校负责代收代缴。中小学学生和入园儿童由教育部门组织所在校(园)代收代缴。

【关键词四】:普通门诊

参保居民在基层定点医疗机构发生的门诊费用,不设起付线,统筹基金支付比例为50%。普通门诊年度最高支付限额为75元,实行逐年累计,年度内未达到最高支付限额的剩余部分,累计到下年度使用。

【关键词五】:门诊慢性病

长期慢性病参保患者凭《邯郸市居民基本医疗保险长期慢性病诊疗证》,在慢性病定点医药机构享受医保待遇。起付标准为400元,一年只收一次起付。符合城乡居民医保支付范围的费用,按60%给予支付。患有多种慢性病的,以支付限额最高病种金额为基数,每增加一个病种增加支付限额标准300元。慢性病年度门诊支付限额如下:高血压、再生障碍性贫血、癫痫病、精神病、慢性肺源性心脏病限额为2500元,慢性肝病、系统性红斑狼疮、糖尿病、类风湿性关节炎、脑血管病、慢性肾炎、冠心病、活动性结核病、帕金森病、甲亢限额为3000—8000元。市人力资源社会保障部门根据实际情况适时扩大病种保障范围。

【关键词六】:门诊特殊病

特殊病患者凭《邯郸市城乡居民基本医疗保险特殊病诊疗证》,在特殊病定点医药机构享受医保待遇。符合居民医保支付范围的费用,按住院待遇给予保障。特殊病种保障范围有:恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗排异药物、血友病。

【关键词七】:住院医疗

统筹基金起付标准为:乡镇卫生院、社区卫生服务中心100元;一级医疗机构300元;县统筹区内二级医疗机构500元,县统筹区外二级医疗机构800元;三级医疗机构1200元;转外医疗机构2500元;中医(中西医结合)医院的起付线执行与当地同级综合医院下浮一级的标准。参保居民年度内第一次住院执行起付标准,第二次及以后住院起付标准降低50%。年度内多次住院的,扣除起付金额累计不超过转外标准。

政策范围内的医疗费用支付比例为:乡镇卫生院、社区卫生服务中心90%;一级医疗机构85%;县统筹区内二级医疗机构77%,县统筹区外二级医疗机构72%;三级医疗机构65%;转外医疗机构50%。政策范围内的医疗费用是指在基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗设施和医用耗材报销目录范围内发生的医药费用,剔除个人先行自付费用、超标准床位费、起付标准、全自费费用、限价材料的超限费用等之后的部分。

居民医保统筹基金年度最高支付额度为15万元。

住院医疗中使用的甲类药品、甲类诊疗项目全额纳入居民医保按规定比例支付;使用乙类药品、乙类诊疗项目,个人先自付5%,再按照规定比例支付。

参保居民住院床位费支付标准,按照一级(含一级以下)医院床位费20元/日、二级医院床位费30元/日、三级医院床位费40元/日,低于规定标准的,据实结算,高于规定标准以上的部分,由个人自费。

参加居民医保的贫困残疾人,住院起付标准降低30%。住院政策范围内费用支付比例提高20%,最高支付比例不超过100%。

【关键词八】:大病保险

城乡居民大病保险实行市级统筹制度。按每人每年30元标准从居民医保统筹基金中划出,作为城乡居民大病保险的保费,参保居民个人不另缴费。城乡居民大病保险由商业保险机构承办。

【关键词九】:意外伤害

城乡居民意外伤害保险实行市级统筹制度。坚持政府主导,商业承办原则。城乡居民意外伤害保险所需资金每年从城乡居民医保基金中按一定标准划出,参保居民个人不另缴费。参保居民因无责任人导致意外伤害所发生的住院医疗费,按照居民医保政策规定支付。城乡居民意外伤害保险由商业保险机构承办。

【关键词十】:转外备案

参保居民因病情需要转往市外三级定点医疗机构治疗的,须携带社会保障卡、身份证及医院的转诊证明到参保地的医疗保险经办机构办理转院手续,进行备案,按转外的医保待遇标准支付医疗费。在外地三级以下定点医疗机构住院的,在外地非定点医疗机构住院的,统筹基金不予支付医疗费。未经医疗保险经办机构备案,在外地三级医保定点医疗机构住院的,起付线为3000元,住院政策范围内的医疗费用支付比例为40%。因急诊抢救在外地医疗机构住院,并在五个工作日内电话备案的,以转外的医保待遇标准支付医疗费。

 
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